誤診による弊害と誤診を生み出す要因

PTSDと双極性障害は治療法が異なるため、誤診は治療の効果にも、悪影響を与える。PTSDに対してはトラウマに基づいた治療（EMDR、認知行動療法など）が有効であるが、双極性障害には気分安定剤や抗精神病薬が使われる。

私は、このような誤診が生じる原因には、PTSDの診断基準の問題点と医療保険制度の問題点があると思えてならない。

PTSDの診断基準の問題点

PTSDの診断基準は、外傷体験（トラウマ体験）によって、人が強い恐怖、無力感または戦慄を抱くことが要件となっていて、命の危険に直面するような出来事が想定されている。しかし人が強い無力感を抱くのは、そのような出来事のみならず、モラハラを含む心理的虐待に長期間さらされた場合にも起こりうることである。ICD-11（国際疾病分類第１１版）では、複雑性PTSDの診断基準が加わり、単発のトラウマのみならず、長期にわたって継続するトラウマによる発症の場合にも、PTSDの診断がなされるようになったが、複雑性PTSDのトラウマ体験についても「著しい脅威または恐怖を与えるような出来事」であることが要件とされていて、トラウマ体験が限定的にすぎるという問題点は、解消されていない。

医療保険制度の問題点

PTSDの正確な診断を行うためには、トラウマ歴の詳細な聞き取りが必要である。しかしそのような聞き取りに時間を割くことは、現行の保険点数を基準にして診療報酬を算出する保険制度を前提にする限り、医療機関の収益面では、およそ効率の悪い医療行為になってしまう。

仮に、トラウマ歴の詳細な聞き取りに３時間程度の時間を要するとして、現行の保険点数制度のもとで、医療機関が受けることのできる診療報酬はいくらになるか。これもChatGPTの助けを借りて計算してみると、最大でも19,340円であった。

ちなみに現行の保険点数の定めでは、初診で５０分以上の面接を行っても、初診料に点数が加算されるのは５０分までとされているから、初診で３時間の聞き取りをすると、医師は、２時間以上のただ働きになってしまう。従って、１回１時間の聞き取りを３回に分けて行うことにし、２回目からは再診料に５０分までの時間加算をした保険点数で診療報酬を請求するのが、合理的な方法なのだが、その方法でも合計点数は1,934点で、額にして19,340円にしかならないのである。

他方、初診で患者から症状だけを聞き取り、その症状に近いと思われる病名をつけて、投薬を行い、初診を短時間で終えれば、初診料の保険点数に、投薬による保険点数が加算されるので、医療機関の収益面では、こちらの方がずっと効率がいい。精神科以外の診療科では、診断名を決定するまでに、検査料で保険点数をあげることも可能である。しかし精神科の場合、保険点数につながるような検査を必要とする疾患は限られているから、保険点数を効率的にあげようとすれば、投薬を行うしかない。この構造が、薬害被害を生み出す原因にもなっている。

患者を治療するには、障害の真の原因をつきとめることが不可欠である。そのためには現行の保険制度の仕組みを変えていく必要があると、離婚事件を担当した経験からも感じている。

以上